Les généralités sur la santé en France
En France, une convention médicale médicale relie la sécurité sociale et les médecins. L'objectif de cette convention est double:
- Fixer les tarifs des prestations médicales.
- Définir le niveau de remboursement.
En France, les secteurs 1, 2 et 3 définissent les modalités de tarification des honoraires des professionnels de santé. Voici les différences principales :
Secteur 1
- Les praticiens sont conventionnés et appliquent les tarifs fixés par la Sécurité sociale (tarifs conventionnels).
- Les dépassements d’honoraires sont interdits, sauf en cas de demande spécifique du patient (ex. : consultation hors des heures habituelles).
- Le remboursement par l’Assurance Maladie est basé sur le tarif conventionnel.
Secteur 2
- Les praticiens sont également conventionnés, mais ils peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires, en fonction de leur notoriété ou de la complexité de l'acte.
- Le remboursement par l’Assurance Maladie reste basé sur le tarif conventionnel, mais le dépassement d’honoraires est à la charge du patient ou de sa mutuelle.
Secteur 3
- Les praticiens exercent hors convention avec la Sécurité sociale.
- Ils fixent librement leurs honoraires, souvent bien au-dessus des tarifs conventionnels.
- Le remboursement par l’Assurance Maladie est très faible (en général limité à une base symbolique) et la majeure partie des frais est à la charge du patient.
Ces secteurs permettent aux patients de choisir entre un coût maîtrisé (secteur 1) et davantage de flexibilité ou de renommée (secteurs 2 et 3).
En France, le secteur 2 avec OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée) concerne les médecins conventionnés autorisés à pratiquer des honoraires libres, mais qui s'engagent à modérer leurs dépassements tarifaires. Voici les points clés du remboursement :
Principe de l'OPTAM :
- Les médecins adhérant à l'OPTAM s'engagent à limiter leurs dépassements d’honoraires pour rendre leurs soins plus accessibles.
- En contrepartie, ils bénéficient d'avantages financiers de l'Assurance Maladie, comme une prise en charge de leurs cotisations sociales.
Remboursement pour les patients :
- Les patients sont mieux remboursés par l'Assurance Maladie et les complémentaires santé que pour des consultations chez un médecin hors OPTAM.
- Exemple : pour une consultation à 50 € chez un médecin OPTAM, l’Assurance Maladie rembourse une part sur la base du tarif conventionné (ex. 70 % de 25 € pour un généraliste), et la complémentaire santé couvre généralement tout ou partie du dépassement.
Différence avec les médecins hors OPTAM :
- Les médecins secteur 2 non-OPTAM pratiquent aussi des dépassements, mais les patients peuvent être moins bien remboursés par leurs mutuelles.
Parmi les médecins conventionnés, nous distinguons ceux pratiquant les mêmes honoraires que ceux définis par la Sécurité Sociale: autrement dit, honoraires conventionnés (dits du secteur 1) et ceux autorisés à pratiquer des honoraires (dits du secteur 2).
Dans ce dernier cas, les tarifs des consultations sont supérieurs à ceux établis par la Sécurité Sociale et peuvent varier selon les médecins, un dépassement d'honoraires restera à votre charge.
Dans les deux cas, que vous consultiez un médecin de secteur 1 ou 2, l'assurance maladie remboursera la Base de remboursement soit 70% du tarif conventionné.
Le tarif conventionné est un peu moins élevé pour le secteur 2 que pour le secteur 1. Vous serez par conséquent moins bien bien remboursé par l'assurance maladie d'où la possibilité, si vous voulez consulter un médecin de secteur 2, d'en choisir un, adhérant à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (l(OPTAM). Selon votre contrat de complémentaire santé, celle-ci pourra ou non rembourser les 30% restant et une partie ou la totalité des dépassements d'honoraires du praticien.
J’ai besoin de soins
NON. Même si votre maladie est reconnue comme « Affection de Longue Durée », ceci n’implique pas forcément la remise d’un bon de transport lors de vos venues dans un de nos établissements.
Ce document reste une prescription médicale, c’est-à-dire que c’est le médecin vous prenant en charge qui juge si votre cas nécessite un transport sanitaire.
Il existe différents types de transports remboursés par la Sécurité Sociale; une voiture particulière, un taxi ou Véhicule Sanitaire Léger, une ambulance (transport assis ou en allongé)
OUI. A tout moment vous pouvez demander d’être pris en charge dans une autre structure. Le plus simple est alors d’en parler à l’équipe qui vous prend en charge dans notre établissement pour que celle-ci transfère votre dossier, avec votre accord vers l’établissement choisi.
On entend par Affection de Longue Durée une maladie chronique ou sévère nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.
Actuellement, il existe trente affections de longue durée, dont le cancer, inscrites sur une liste établie par décret, dite « ALD 30 ». En principe, l’Affection de Longue Durée donne droit à une prise en charge à 100% par l’Assurance Maladie pour les soins et traitements qui lui sont liés.
Toutefois, lors d’un séjour hospitalier, on peut vous demander de régler des frais non pris en charge par l’Assurance Maladie : le forfait journalier si vous n’avez pas de mutuelle, la chambre individuelle en fonction de ce qui est prévu à votre contrat mutuelle, la télévision, le téléphone et l’accès à Internet. Et sachez que les soins et traitements liés à d’autres maladies sont remboursés dans les conditions habituelles. C’est votre Médecin Traitant qui fait la demande de cette ALD.
Je suis acteur de ma santé
Toute personne a le droit d’être informé sur son état de santé. Les professionnels de santé doivent vous donner une information la plus complète possible dans la mesure où elle doit porter sur les traitements et/ou interventions envisagés, leur utilité, les bénéfices et risques attendus ainsi que sur les éventuelles alternatives thérapeutiques.
L’information est délivrée au cours d’un entretien individuel. Il doit s’agir d’un moment d’échanges avec le professionnel de santé.
Vous devez pouvoir lui poser vos questions pour comprendre au mieux les traitements qui vous sont proposés. Pendant cet entretien, le professionnel de santé doit également s’assurer que vous avez bien compris les informations qui vous ont été données. Et, en complément de l’information orale, il peut vous remettre des documents d’information écrits, lorsqu’ils existent.
Les informations qui vous concernent sont confidentielles. Vous avez aussi le droit de refuser d’être informé(e).
OUI. Sauf contexte particulier, vous pouvez être accompagné(e) par une tierce personne au moment d’une consultation. C’est même conseillé lors des étapes importantes de votre prise en charge (consultation d’annonce).
Dès le début de votre prise en charge, vous pouvez désigner la personne que vous souhaitez prévenir en cas de nécessité. Il peut s’agir d’un parent, d’un proche, d’un ami out de toute autre personne. Si vous faites ce choix, n’oubliez pas de l’en informer. Cette personne n’assistera pas aux entretiens médicaux et ne sera pas sollicitée dans les décisions vous concernant.
A tout moment, vous pouvez identifier une personne parmi votre entourage et la désigner comme personne de confiance pour partager certaines informations. La personne de confiance pourra, si vous le souhaitez, vous accompagner dans vos démarches et ainsi vous soutenir et vous accompagner tout au long de votre prise en charge, notamment dans les prises de décision ou dans les démarches à effectuer. Par exemple, elle peut être présente pendant les consultations et les examens médicaux si vous le souhaitez ; elle peut également vous aider à reformuler les propos du médecin, etc. Si vous devenez hors d’état d’exprimer votre volonté, pour quelque raison que ce soit, la personne de confiance aura un rôle encore plus important à jouer puisque dans ce cas, elle pourra directement échanger avec votre médecin et portera témoignage de vos convictions et souhaits.
La personne de confiance et la personne à prévenir ont des rôles différents. En effet, la personne à prévenir est la personne qui sera informée de l’évolution de votre hospitalisation (démarches administratives notamment) alors que la personne de confiance est un interlocuteur privilégié dans la relation de soins : c’est un véritable intermédiaire entre vous et le médecin.
Cela dit, la personne de confiance et la personne à prévenir peuvent être une seule et même personne si vous le souhaitez.
Les droits du patient
Tous les professionnels de nos établissements sont soumis au secret professionnel pour assurer la confidentialité des données auxquelles ils ont accès dans le cadre de leur mission. Les médecins et l’ensemble des soignants sont soumis au secret médical.
« Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin ou tout professionnel de santé prenant en charge le patient dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à leur connaissance dans l’exercice de leur profession, c’est-à-dire non seulement ce qui leur a été confié, mais aussi ce qu’ils ont vu, entendu ou compris. ».
En revanche, lorsque les médecins concourent au soin du même malade, il faut naturellement qu’ils puissent s’échanger des informations, mêmes confidentielles : il s’agit de la notion de « secret partagé ».
Tout au long de votre prise en charge, l’établissement est amené à collecter et à générer des données à caractère personnel vous concernant, qui sont accessibles aux différents professionnels autorisés (dossier administratif, dossier médical, applications médico-techniques) afin de répondre aux missions et obligations légales (prise en charge médicale pluridisciplinaire, gestion des transports, données de facturation, déclarations réglementaires, enquêtes, audits, registres …). Ces données sont sous la responsabilité de chaque établissement du groupe et encadrées par des procédures de gestion des accès.
Conformément à la réglementation en vigueur, chaque établissement a désigné un délégué à la protection des données, consigne les traitements de données dans un registre à disposition de la CNIL en cas de contrôle., et prend toutes les mesures nécessaires à la sécurité et au respect de la vie privée.
Votre dossier d'hospitalisation est conservé et archivé, conformément à la règlementation en vigueur. Les données nécessaires à votre prise en charge sont accessibles aux personnels autorisés du système de santé dans le cadre de leur mission.
Aussi, il vous est possible d’accéder à ces informations en en faisant la demande écrite auprès de l’établissement.
Sauf opposition préalable de votre part, les ayants droits peuvent avoir accès, sous certaines conditions, au dossier d’un patient décédé.
Les Représentant des Usagers recueillent vos demandes, vos désirs, vos réclamations ainsi que celles de vos familles. Ils transmettent vos informations aux commissions et aux différentes instances dans lesquelles ils vous représentent. Ils suivent l’évolution de leurs remarques et font des propositions. Ils veillent au respect de vos droits, à l’amélioration et à la qualité de votre accueil, à votre prise en charge, à votre vie quotidienne et de celle de vos proches durant votre séjour à l’hôpital. Enfin, ils défendent vos intérêts.
Faites nous parvenir votre avis, il nous intéresse !
Un nouveau dispositif est en place, en application de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, et du décret du 4 mars 2005.
- Oralement, en cours d’hospitalisation, vous pouvez vous adresser au cadre de santé du service et / ou au responsable du service qualité.
- Par écrit, en adressant votre courrier au service qualité de la clinique. Dès réception de votre plainte ou réclamation, le service qualité la transmet à la Direction, qui en accuse réception et vous apporte une réponse. La direction peut vous conseiller de rencontrer un médiateur, ou vous pouvez le saisir directement.
Un médiateur médecin est compétent pour connaître les litiges mettant en cause l’organisation des soins et le fonctionnement médical des services.
Un médiateur administratif est compétent pour les plaintes ou les réclamations qui concernent le domaine administratif et technique.
Dès qu’il est saisi, le médiateur organise une rencontre avec vous-même et / ou avec vos proches.
La réunion avec le médiateur est un lieu d’écoute, de mise en relation avec ceux qui vous ont pris en charge, et éventuellement d’information sur les voies de conciliation et de recours gracieux ou juridictionnels dont vous disposez.
Après vous avoir rencontré, le médiateur rédigera un rapport qui sera transmis à la Commission des usagers (CDU), dont les membres sont :
- Président : le directeur général de la clinique,
- Le médiateur médecin, membre de la CME (+ suppléant),
- Le médiateur non médecin (+ suppléant),
- Deux représentants des usagers (+ suppléant),
- Le responsable du département qualité.
Les membres de cette commission sont soumis au secret professionnel. L’avis définitif de la commission vous sera transmis par courrier par son président.
La Commission Des Usagers a pour mission de veiller au respect des droits des usagers, de faciliter leurs démarches et de contribuer à l’amélioration de la prise en charge des malades en associant les représentants des usagers. Elle se réunit au moins 4 fois par an.
Elle réunit les représentants des usagers, le Directeur, la Directrice des Soins, le vice-président de la Commission Médicale d’Établissement, les Soignants médiateurs et le coordonnateur de la gestion des risques.
Elle étudie également les plaintes et les remerciements des usagers. On y discute de la démarche qualité et des propositions d’amélioration de la prise en charge des patients.
